关于妇产科临床带教医疗纠纷的预防与对策

【摘要】 医疗纠纷是指基于医疗行为，在医方（医疗机构）与患方（患者或者患者近亲属）之间产生的医疗过错、过失、侵权等赔偿纠纷。由于工作对象和工作性质的特殊性，据卫生主管部门的不完全统计，其中妇产科的纠纷几乎占到医疗纠纷的 40%～50 %［1］，在所有的医疗纠纷中占前列，而临床带教占据妇产科医疗纠纷的重要地位。医疗纠纷对医疗机构及医务人员而言，处理投诉和纠纷浪费时间与精力，无论多么好的处理方法都莫过于预防，本文旨在探讨妇产科中临床带教中常见医疗纠纷的原因和预防对策。
【关键词】妇产科；临床带教；医疗纠纷；预防与对策

　　　　1 案例描述
　　　　病例1：患者，女，25岁。主因宫内孕40周，要求剖宫产住院，入院当日在连续硬外麻醉下剖宫产，主刀和一助均为科室医生，二助为实习生，术程术后经过良好，1周后拆线出院。出院第二天阴道大出血再次住院，出血量约800ml，B超提示：宫内残留切口愈合欠佳，给予抗炎缩宫治疗，阴道出血减少，入院第3天阴道出血约500ml，继续治疗观察，入院第6天无明显诱因，阴道再次出血约1000ml，经院外专家会诊，考虑剖宫产术后不足20天，阴道大出血3次，抗炎缩宫治疗不好，B超提示宫内残留，恐伤口愈合不佳，不可冒失清宫，与家属交代病情后，同意做子宫全切除，病理诊断：胎盘植入形成息肉，术后家属以实习生参与手术为由，认为该实习生不具备手术能力，要求赔偿。
　　　　病例2：患者，女，26岁。主因宫内孕38周胎死宫内，引产入院，入院后产程进展顺利，第二产程胎头下降缓慢，行胎头吸引术，因胎头较高，术后软产道损伤较重，缝合时间较长，整个过程实习生参与学习，带教老师处理过程中与实习生讲解，术后阴道后联合上提明显，影响性交，经二次手术修补，未能达到理想效果。家属以带教老师在处理病人期间带教实习生而影响整个医疗过程为由，要求赔偿。
　　　　病例3：带教老师带学生给一位患者行羊膜腔内依沙吖啶注射，术前签订了手术告知书(没有写明是实习生做手术)，实习生手术一次成功，当时患者面露难色，但看到手术过程顺利，也没有提出意见，3天后仍没有产兆，医生分析是妊娠月份偏小，对药物反应欠佳所致，患者和家属却认为是实习生做手术的缘故，把带教老师和实习生告到医教科，并要求精神和经济赔偿。
　　　　2 原因分析
　　　　综合以上案例，得出妇产科临床带教的医疗纠纷产生原因是多方面的，主要分为三类：医务人员方面、客观环境方面、患者方面。每一方面都各有特性且相互影响，现对各方面作如下分析：
　　　　2.1 医务人员方面
　　　　2.1.1带教医生在带教前与病人缺乏交流、沟通。随着医疗体制改革的不断深入，病人对就医环境、医疗护理技术水平及医生护士的服务态度要求越来越高。一些医务人员在带教过程中治疗护理侧重于与实习生的教学，而与病人交流甚少，对病人面孔生冷、缺乏爱心、同情心使病人觉得缺少尊重。一旦治疗处理效果不佳、母婴面临危险时，病人就会认为是医务人员在医疗过程中侧重教学而分心造成，从而引发医疗纠纷。
　　　　2.1.2带教医生缺乏责任心，未交待或交待不清医疗过程的注意事项。医生在诊疗过程中，应达到医务人员的正常的技术水平及注意义务。带教医生的注意义务，有别于一般的注意义务，它有特殊的要求：医生的带教诊疗必须符合医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规所确定的注意义务。而有的医生缺乏责任心，在让实习生参与治疗前未交待或交待不清医疗过程的注意事项，或对实习生冷漠不语，导致经验尚浅的实习生未能意识到风险所在，从而影响患者的治疗效果。
　　　　2.1.3实习生专业技术不熟练，操作不当。妇产科专业性强，技术要求高，像判定胎位、接产时的手法、新生儿的处理等都需要扎实的理论基础和娴熟的技术操作，稍有不慎，就会造成新生儿窒息、产伤以及母体的意外。
　　　　2.1.4实习生法律意识淡漠，医疗文书记录不规范，病案是医院和医务人员医疗行为的文字见证，是重要的法律文书［2］。部分实习生的服务意识不到位，把病人当作实验品以达到自己的学习目的，并不把替病人看病当成一种服务，在治疗过程中未转换角色。在手术过程中，该履行的义务未及时告知，致使患者产生误解。
同时，病历书写不够详细、规范，“天书”般的病历比比皆是。
　　　　2.2 客观环境原因　　 传统带教方法存在缺陷且缺乏带教资源。现有带教方式多为传统的临床教学方法，基本上都是让实习生跟随带教老师进入病房，在实施手术治疗过程中带教老师给实习生讲解医疗注意要项及技巧的一种教学方式，在这种教学过程中难免给整个医疗过程造成影响，且给病人心理上造成不满。加上各医院缺乏教学资源，无法给实习生创造一个良好的教学环境。
　　　　2.3 患者方面　　对实习医生信任度不够。有些患者相信老资格医生为其治病，手术相信主任医生拿刀等。对其他医生的治疗，始终抱着怀疑的态度，尤其是实习医生，一旦出现问题，就对医疗过程产生不满情绪，从而怀疑实习医生，认为该问题是由实习医生造成，从而发生纠纷。 免费论文下载中心 http://www.hi138.com 　　　　3预防对策
　　　　3.1研究带教对象，明确带教目的根据各个实习生的不同情况，对其实行不同的学习要求，不同的科目有的列为考试科目，有的列为考查科目或仅为选修科目，在理论授课及实习时数上也有差别。我们在临床带教中认真研究带教的对象，了解他们的学习能力，根据不同层次，不同专业提出不同的要求。如基础理论较扎实，学习能力较强，故对他们要求较高，既要有一定的广度，也要有一定的深度，使学生通过实践，不仅加深妇产科的理论知识，学会准确地运用医学理论诊治妇产科常见病及多发病，而且使学生具有一定的科研意识。通过充分了解带教对象，针对不同特点的学生，因材施教，避免了学生“吃不饱”或“吃不消”的现象。
　　　　3.2加强临床教师的培训工作，提高临床带教教师的整体素质临床教师是教学工作的主体，是搞好临床教学工作并保证临床教学质量的关键因素，只有高水平的临床教师才能培养出高素质的医学人才［3］。
　　　　3.2.1强化临床教师的教育理论学习，提高其临床教学能力。开设医学教育学、医学教学论、教育心理学等专题，帮助临床医师学习必要的教育科学原理，掌握一些基本的教育理论知识。
　　　　3.2.2加强中青年临床教师的业务培训，明确带教要求和操作规范。在临床教师的师资建设上，除选拔那些思想素质好、业务能力强、教学效果好的临床医师为临床教学骨干力量外，还要着重加强中青年临床教师的业务培训，明确带教要求和操作规范。
　　　　3.3适时采取案例教学，不完全依赖传统的临床教学医学临床教学是一门实践性很强的教学，但现有的灌输式教学模式将学员束缚在书本当中，理论脱离实际，高分低能仍长期困扰着临床教学改革。运用案例教学方式可以改进以上不足。案例教学通过病情介绍，问题提出，广泛议论，让学员们设身处地真正参与到临床具体的诊断治疗当中去。面对这种挑战，已习惯于填鸭式教学的学员最初反应是不适应，不能进入“准医生”的角色。但随着课程的进展，丰富的临床案例及参与的成就感将会逐渐地吸引学员。他们会喜欢上这种教学方法，开始谈看法，提建议，对每个病例发表各自不同的见解，教员由浅入深，启发引导，使课堂教学变成了讨论会。学员的学习兴趣提高了，态度积极了，视野开阔了。学员们也找到了自信，开始以医生的身份去“会诊”，去“抢救治疗”［4］。
　　　　3.4加强实习生对法律知识的培训学习，规范医疗文书的书写记录法律是人们行为规范的准则，广大医务人员要认真学法、守法、用法，积极主动地运用法律手段维护医患双方的合法权益。病人的病案资料要真实准确记录并妥善保管。
　　　　3.5妥善处理因带教引起的医疗纠纷发生纠纷后医院领导以及当事人要冷静、理智、客观地面对纠纷，以积极的态度解决问题，耐心地与患方接触和沟通，尽量消除误解，实事求是地查明真相，找出问题，分清责任。属于医方责任的医院要勇于承担，属于患方的无理要求，一定要坚持原则，坚决维护医院的合法权益。